Guilherme Novita Garcia

Guilherme Novita Garcia

Definição
O nódulo de mama é a queixa mais comum nos consultórios de mastologia, respondendo por até 50% dos casos que procuram o médico. A maioria das vezes trata-se de alteração benigna, mas o câncer de mama pode estar presente em até 30% dos casos4. Define-se nódulo de mama por qualquer massa, palpável ou não, que esteja presente na glândula mamária. Podendo ter conteúdo sólido ou cístico.

Doenças Benignas da Mama

A maioria das afecções mamárias é benigna. No entanto, o câncer de mama é bastante prevalente no Brasil, sendo a neoplasia maligna mais comum nas mulheres brasileiras (excluídos os tumores de pele não melanociticos). Estimativas indicam que cerca de 49 mil novos casos da doença seriam descobertos em 2006 com aproximadamente 10 mil mortes. Devido a este fato, qualquer alteração na mama acarreta grande sofrimento e angústia às pacientes. O bom profissional deve saber diferenciar as doenças mamárias malignas das benignas. No primeiro caso, o tratamento do câncer deve ser conduzido adequadamente, como será visto em outro capítulo. Já no caso de doenças benignas, a principal função do médico é tranqüilizar a paciente e tratar o problema apenas quando for necessário. A incidência das doenças benignas da mama começa a aumentar durante a segunda década de vida, com pico entre a quarta e a quinta década. Diferentemente do câncer, cuja incidência aumenta após a menopausa. O termo “DOENÇA MAMÁRIA BENIGNA” engloba vários tipos de diferentes patologias e pode ser dividida em dois grupos:

• Alterações funcionais benignas da mama (AFBM): são variações do desenvolvimento normal da glândula mamária.

• Doenças mamárias propriamente ditas: patologias adquiridas, tais como infecções, que acometem a mama.

A diferenciação entre estas situações é importante, pois no caso das AFBM, a paciente deve estar ciente que o caso não é verdadeiramente uma doença e que nem sempre há necessidade de tratamento. Já as doenças que acometem a mama correspondem majoritariamente aos processos inflamatórios e às neoplasias, devendo ser sempre tratados. Nem sempre é fácil separar as patologias. Para fins didáticos e de consulta, serão abordados preferencialmente as situações mais freqüentes na prática clínica cotidiana. Opta-se também pela divisão do capítulo nos principais sinais e sintomas referidos pela paciente. Os temas considerados mais relevantes são:

• Nódulo de mama.

• Dor mamária.

• Fluxo papilar.

• Processos inflamatórios da mama.

• Alterações do desenvolvimento.

• Lesões proliferativas.

guilherme novita garcia

Etiologia e Fisiopatologia

A maioria dos nódulos sólidos é decorrente de lesões fibroepiteliais. O mais comum, o fibroadenoma (FAD), não deveria ser chamado de neoplasia. Pois é histologicamente idêntico a lóbulo hiperplásico, alteração vista na quase totalidade das mulheres. O mais correto é considerá-lo como aberração do desenvolvimento. Trata-se de alteração hormônio dependente que aumenta no período menstrual e gravídico-puerperal e involui na pós-menopausa. Apesar da etiologia ser controversa, alguns autores relataram a relação entre estes nódulos e o uso de anticoncepcionais hormonais orais e também com a presença do vírus Epstein-Barr. Normalmente, o FAD apresenta-se como nódulo único e pode atingir tamanho de até 2cm e depois se estabiliza. Algumas variações, como o tumor filóide e o fibroadenoma gigante apresentam maior celularidade do estroma e normalmente atingem tamanhos maiores. Cerca de 50% dos FADs contém outras lesões proliferativas, como adenose esclerosante, adenose ou hiperplasia ductal usual. Estes são os chamados fibroadenomas complexos. Já os cistos de mama são estruturas redondas ou ovóides, preenchidas por líquido. Derivam-se da unidade ducto lobular terminal.

Na maioria das vezes a camada epitelial interna é ausente ou atrofiada. A maioria é subclínica, chamados microcistos. Os cistos complexos correspondem a 5% dos cistos. O diagnóstico é através de ultrassonografia, pois possuem ecos internos ou septações no seu interior. A taxa de malignidade deste tipo de cisto é baixa, mas a presença de massa intracística deve ser considerada como suspeita para neoplasia,

Quadro Clínico

Os nódulos benignos da mama geralmente se apresentam como massa firme, única e de até 3cm¹. Muitas vezes o diagnóstico é apenas radiológico. Na anamnese, além das características do nódulo (tempo de aparecimento, tamanho, localização), cabe ao profissional uma avaliação dos fatores de risco para câncer de mama. No grupo de alto risco, a abordagem pode ser mais invasiva. No entanto, vale lembrar que cerca de 80% dos novos casos de câncer de mama ocorrem em pacientes com poucos ou sem fatores de risco.

A melhor época para realizar o exame físico é após a menstruação. A primeira etapa é a identificação do nódulo e na ausência deste, tranqüilizar a paciente. A comparação com a mesma região da mama contra-lateral pode ajudar a evidenciar lesões pouco palpáveis. As massas benignas geralmente não causam alterações na pele, são fibroelásticas, móveis e com limites bem definidos. Alterações difusas sugerem alteração fibrocística. Já as lesões malignas, em geral, são duras, aderidas ao tecido adjacente e com limites pouco definidos. Alterações dolorosas são normalmente relacionadas a processos infecciosos, porém um cisto de crescimento rápido pode apresentar dor à palpação.

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Diagnóstico

Analisando genericamente, todo nódulo sólido de mama deve passar por 3 etapas diagnósticas, denominadas de “teste triplo”: exame clínico, imagem e a punção biópsia. No entanto, como demonstrado anteriormente, a maioria das lesões não pode ser considerada como doença. Portanto, em muitos casos, a punção pode ser considerada como um exame desnecessário e exagerado. As outras duas etapas do teste exame clínico e de imagem são fundamentais para selecionar o grupo de pacientes que não precisam de biópsia. Dentre os exames de imagem disponíveis, o ultrassom é o preferido para avaliar massas mamárias. Apesar de não ser eficaz para rastreamento, este método apresenta melhores resultados que a mamografia na avaliação de lesões palpáveis. A mamografia tem importância menor na avaliação do nódulo. Porém é importante para a pesquisa de alterações nas outras áreas da mesma mama e da contra-lateral. Portanto, deve ser solicitada a todas as pacientes acima de 40 anos. Outros exames de imagem têm menor importância na avaliação do nódulo de mama. A ressonância nuclear magnética tem uma alta sensibilidade, mas baixa especificidade, permanecendo como terceira linha.

A comparação com exames antigos é útil na avaliação de lesões preexistentes, pois a presença de exame demonstrando estabilidade do nódulo por 2 anos ou mais praticamente descarta o risco de malignidade. A terceira fase do “teste triplo” é a punção ou biópsia do nódulo. Pode ser feita através de punção com agulha fina (PAAF) ou grossa (trocarte ou mamotomia). No primeiro caso obtêm-se material citológico e no segundo material histológico. Outra possibilidade é a biópsia cirúrgica da lesão, devendo-se optar sempre pela excisão completa do mesmo e nunca por biópsia cirúrgica incisional. Na mastologia atual, opta-se sempre pela realização de exames minimamente invasivos para o diagnóstico das lesões. Portanto, a cirurgia deve ser realizada apenas em casos excepcionais. A PAAF pode ser realizada em consultório e sem anestesia. Diferencia as lesões sólidas das císticas, chegando a ser curativa no segundo caso. Nas mãos de médicos com boa experiência apresenta sensibilidade e especificidade elevadas. Apesar de poder ser feita facilmente, sugere-se a realização de exame ultrassonográfico prévio, com objetivo de diferenciar os cistos complexos. O PAAF é bastante interessante devido ao baixo custo e fácil execução, no entanto, o exame citológico tem limitações na diferenciação entre FAD e tumor filóide ou fibroadenoma gigante. Na suspeita destes casos é melhor realizar exame histológico11. A punção com agulha grossa cortante fornece material para exame histológico. Deve ser feita geralmente associada a método de imagem e necessita de anestesia local. Para uma boa avaliação são necessários em geral 4 a 5 fragmentos. Trata-se de um método mais invasivo e, portanto mais desconfortável para a paciente, porém é mais abrangente do que a citologia para diagnóstico de neoplasia maligna.

As pacientes sem fatores de risco para câncer de mama, idade menor que 35 anos e com exame clínico e radiológico sugestivo de benignidade podem ser poupadas da punção ou biópsia de mama. No entanto, devem continuar realizando seguimento com auto-exame mensal e ultrassonografia a cada 6 meses por 2 anos, pois existe risco de tumor filóide, fibroadenoma gigante e até mesmo de carcinoma mamário. Os cistos devem ser sempre avaliados por ultrassonografia. Aqueles não-palpáveis e detectados somente por imagem não devem ser considerados como alteração e, preferencialmente, não devem constar do laudo final do exame. Como já explicado anteriormente, a possibilidade de cisto complexo sempre deve ser considerada e corretamente abordada. O conteúdo líquido do cisto simples é espesso e com coloração esverdeada ou escurecida. A citologia deste material tem pouca ou nenhuma utilidade na pesquisa de neoplasias. Todo cisto com conteúdo hemorrágico deve ser considerado suspeito e retirado cirurgicamente. Na figura 11 demonstram-se diferentes tipos de líquido cístico. Muitos autores defendem que toda massa palpável de mama, em pacientes de baixo risco e sem alterações na avaliação clínica, possa ser abordada sem ultrassonografia9. O argumento é que se deve realizar o PAAF já na primeira avaliação da paciente. Caso a massa seja um cisto, haverá saída do líquido e até o desaparecimento da lesão. Caso o conteúdo seja hemorrágico indica-se cirurgia. Se não houver saída de líquido trata-se de massa sólida que deve ser avaliada por exame de imagem. Esta abordagem é mais simples e econômica, porém é mais invasiva e sempre há o risco de não acertar a lesão ou de omitir o diagnóstico de cistos complexos. Sempre que possível, deve ser realizada ultrassonografia antes de qualquer procedimento invasivo.

guilherme novita garcia